CASE REPORT: TUBERCULOSIS ADDISON�S DISEASE
Intan
Wardani Nur ali, Putu Devara Karunia Esa, Henry.
Universitas tarumanagara
[email protected], [email protected], [email protected].
|
Riwayat Artikel: Received: 01-09-2022 Revised: 07-09-2022 Accepted: 15-09-2022 Keywords:
Addisons; tuberculosis; TB adrenal. Kata
Kunci: tambahan; tuberkulosis;
TB adrenal |
|
Abstract Addison's disease is the occurrence of primary adrenocortical
insufficiency due to various etiologies. Morbidity
and mortality associated with Addison's disease are usually due to failure or
delay in making a diagnosis or failure to provide adequate glucocorticoid and
mineralocorticoid replacement/therapy. Knowledge of Addison's disease can
lead to a prompt diagnosis and earlier management once the diagnosis is made.
We met a 54-year-old female patient with complaints of weakness, decreased
appetite, menstrual disorders and changes in skin color
to darken. In developing countries such as Indonesia, cases of Addison's
disease are more common due to tuberculosis infection. There was no history
of tuberculosis in the anamnesis. thus making the
diagnosis difficult. Additional investigations such as more complete
laboratory tests and radiological examinations are required.The results of laboratory and radiological
examinations indicated that the patient had Addison's disease. |
|
|
Abstrak
Penyakit Addison adalah terjadinya insufisiensi adrenokortikal primer karena berbagai etiologi. Morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan penyakit Addison biasanya karena kegagalan atau keterlambatan dalam membuat diagnosis atau kegagalan untuk memberikan penggantian/terapi glukokortikoid dan mineralokortikoid
yang memadai. Pengetahuan
tentang penyakit Addison dapat mengarah pada diagnosis
yang cepat dan manajemen
yang lebih awal setelah diagnosis dibuat. Kami bertemu dengan seorang pasien wanita berusia 54 tahun dengan keluhan lemas, nafsu makan menurun,
gangguan menstruasi dan perubahan warna kulit menjadi gelap. Di negara berkembang seperti Indonesia, kasus penyakit Addison lebih banyak terjadi akibat infeksi tuberkulosis. Tidak ada riwayat tuberkulosis
pada anamnesa. sehingga membuat diagnosis sulit. Diperlukan pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi yang lebih lengkap. Hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologis menunjukkan bahwa pasien menderita penyakit Addison. |
Corresponding Author:
Intan Wardani
Nur ali�
E-mail:
[email protected]
PENDAHULUAN
Penyakit Addison merupakan terjadinya
insufisiensi adrenokortikal
primer akibat berbagai etiologi. Hal ini mempengaruhi fungsi glukokortikoid dan mineralokortikoid.
Dua penyebab paling umum dari penyakit
Addison adalah adrenalitis autoimun
dan tuberkulosis. Penyakit
Addison mempengaruhi sekitar
0,9 hingga 1,4 per 10.000 orang di negara maju, paling sering terjadi pada wanita paruh baya. Di negara maju, etiologi penyakit Addison sering dikaitkan dengan kerusakan idiopatik oleh sistem kekebalan tubuh sendiri, dan di negara berkembang
paling sering karena tuberkulosis. Morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan penyakit Addison biasanya disebabkan oleh kegagalan atau keterlambatan dalam menegakkan diagnosis atau kegagalan untuk melakukan penggantian/terapi substitusi glukokortikoid dan mineralokortikoid
yang memadai. Penyakit
Addison diketahui memiliki hubungan dengan kondisi lain; oleh karena itu, pengetahuan tentang hal ini
dapat mengarah pada
diagnosis yang cepat dan manajemen
yang lebih awal setelah diagnosis ini dibuat. Pada laporan kasus kali ini, kami mempresentasikan sebuah kasus terkonfirmasi penyakit Addison akibat
tuberculosis kelenjar adrenal. [Oelkers, W.,2000, Adam, Andy., 2010, Munir S, dkk. 2022, Kyriazopolou V.,
2007].
Perempuan 54 tahun datang dengan keluhan
badan terasa lemas, letih, lesu, badan sempoyongan, penurunan nafsu makan dan
mengaku cenderung lebih senang makan makanan yang asin. Pasien juga mengeluh
berat badan turun sebanyak 16kg dalam 1 tahun disertai kulit menghitam pada
seluruh tubuh termasuk bibir, telapak tangan dan kaki. Pasien juga mengaku
menstruasi tidak teratur. Pasien mengatakan sudah berobat ke dokter kulit sudah
di berikan obat namun tidak ada perbaikan. pasien tidak pernah mengalami hal
serupa sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat batuk lama.
Permeriksaan fisik di dapatkan Nadi
90x/Menit. Tekanan darah 100/80mmHg. Pernafasan 20x/Menit. suhu 36,5 derajat
celcius. hiperpigmentasi pada kulit seluruh tubuh terutama pada Telapak tangan,
buku-buku jari, lipat paha, siku, lutut, telapak kaki, bibir, kuku, dan lidah.
Pemeriksaan Rontgen paru di dapatkan
kesan normal. Pemeriksaan hematologi Lengkap, Glukosa, Ureum, Kreatinin dan
pemeriksaan urinalisa lengkap dalam batas normal. Pemeriksaan Ana test Negatif
<1:100. Pemeriksaan FT3 dalam batas normal 2.73 pg/mL. Pemeriksaan TSHs
terdapat peningkatan yaitu 7.42uIU/mL. Pemeriksaan elektrolit darah terdapat
penurunan pada Kadar natrium darah yaitu 135mmol/L.
Pada pemeriksaan ACTH plasma didapatkan
hasil 885 pg/mL, pemeriksaan kortisol serum 2.6 ug/dL Dapat disimpulkan hiperadrenokortitropin
dan hipokortisolisme.
Pemeriksaan MRI kepala di dapatkan kesan
normal tidak ada kelainan pada kelenjar pituitary. Pemeriksaan
MRI upper abdomen dengan dan tanpa kontras di dapatkan kesan Nodul kistik ring
enhance di adrenal kanan (+/- 1.2x 1.8 x 1.7 cm) sugestif TB adrenal. Pemeriksaan
plasma imunoserology didapatkan Hasil CA125 meningkat 45.57. Pemeriksaan
IFN-Gamma release assay hasil Positif.
Dari hasil pemeriksaan tersebut dapat di
simpulkan bahwa pasien ini didiagnosis dengan insufisiensi adrenal primer
diduga akibat tuberkulosis adrenal.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan kasus yang ditemui, pasien merupakan perempuan berusia 54 tahun yang mengalami keluhan seperti badan terasa lemas, letih,
lesu, badan terasa sempoyongan, penurunan nafsu makan dan cenderung lebih senang makan-makanan yang asin, penurunan berat badan sebanyak 16 kg dalam 1 tahun, gangguan menstruasi, disertai perubahan warna kulit menjadi
lebih gelap pada seluruh tubuh terutama
pada telapak tangan dan
kaki, buku-buku jari, lipat paha, siku-siku, lutut, bibir, kuku dan lidah. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Betterle dkk, manifestasi
penyakit Addison akibat infeksi tuberculosis yang menyebar
ke kelenjar adrenal akan timbul pada pasien yang lebih tua. Dalam penelitian ini pula menunjukkan bahwa 57 responden pasien penyakit Addison yang berhubungan
dengan Tuberkulosis memiliki rerata usia 52 tahun dengan
perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 3:1. Hal ini berbanding terbalik dengan penelitian yang dilakukan oleh
Barthel, A dkk, bahwa penyakit Addison ini secara prevalensi lebih sering mengenai
perempuan. Dari penelitian
yang sama ditemukan manifestasi klinis seperti lemah, lemas dan letih terjadi pada 74-100% kasus, penurunan nafsu makan/anoreksia yang berkaitan dengan penurunan berat badan 78-100%, hipotensi ortostatik dan takikardia 88-94%, hiperpigmentasi
pada kulit dan mukosa
80-94% dan amenorrhea 25-45%. Gejala seperti cenderung menyukai makanan yang asin merupakan salah satu gejala yang khas pada penyakit Addison.
[Barthel A, dkk., 2019; Betterle
C, dkk., 2019].
Terdapat beberapa hal pada pasien ini seperti
tidak ditemukannya riwayat penyakit Tuberkulosis sebelumnya, sehingga menyulitkan penegakkan diagnosis. Hal ini sama dengan yang diungkapkan pada penelitian dari Jepang bahwa
93% penyakit Addison yang berkaitan
dengan kejadian Tuberkulosis sebelumnya dan mengartikan sekitar 7% tidak pernah mengalami
kejadian infeksi Tuberkulosis/tidak terdiagnosis Tuberkulosis sebelumnya. Etiologi penyakit Addison dimana terjadi kerusakan pada lapisan korteks kelenjar adrenal dapat disebabkan oleh Autoimun (75-96% kasus di negara-negara Eropa) dan
Infeksi Tuberkulosis
(10-15% kasus di negara-negara Eropa).
Di negara berkembang seperti
Indonesia kasus penyakit Addison
lebih sering terjadi akibat infeksi Tuberkulosis. [Noman SVH,
dkk., 2018; Betterle C, dkk., 2019].
Dua per tiga dari kasus
penyakit Addison akibat autoimun berkaitan dengan Autoimmune Polyendocrine Syndrome (APS) termasuk Autoimmune Thyroid Disease (AITD), Autoimmune
Gastritis, DM-1, Premature Ovarian Failure (POF), Vitiligo atau
Coeliac Disease. Hal ini berhubungan
dengan hasil pemeriksaan tiroid pasien dimana hasil
pemeriksaan TSH terdapat peningkatan (7.42 IU/mL) dan F3 dalam
batas normal (2.73 pg/mL).
Penyebab insufisiensi
adrenal primer yang kronis dapat
berupa adrenalitis tuberkulosis,
adrenalitis autoimun (kerusakan
kelenjar adrenal yang secara
perlahan akibat limfosit sitotoksik) dan infeksi lain, perdarahan
hingga neoplasma yang jarang. [Barthel A, dkk., 2019; Betterle C, dkk., 2019].
Pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal dan pada pemeriksaan
fisik ditemukan hiperpigmentasi pada kulit seluruh tubuh, terutama pada telapak tangan dan kaki, buku-buku jari, lipat paha,
siku-siku, lutut, bibir,
kuku dan lidah. Pada pemeriksaan
penunjang seperti pemeriksaan rontgen didapatkan kesan normal. Pemeriksaan hematologi lengkap, glukosa, ureum, kreatinin, dan urinalisa lengkap dalam batas normal. Pemeriksaan elektrolit darah didapatkan penurunan kadar Natrium (135
mmol/L). Pemeriksaan fungsi
tiroid seperti TSH terdapat peningkatan (7.42 IU/mL)
dan F3 dalam batas normal
(2.73 pg/mL). Dilakukan
pula pemeriksaan Antibodi secara spesifik seperti ANA test dengan hasil negative (<1:100), pemeriksaan
kadar hormon kortisol serum dengan hasil hipokortisol (2.6 ug/dL)
dan ACTH dengan hasil hiperadrenokortikotropin (885 pg/mL).
Pada pemeriksaan radiologi dengan menggunakan MRI di bagian superior abdomen (MRI Upper Abdomen) dengan dan tanpa kontras didapatkan cyst node
ring enhance di adrenal dextra
(�1.2 x 1.8 x 1.7 cm) dengan kesan
sugestif Tuberkulosis
Adrenal. Pemeriksaan MRI di bagian
kepala tidak menunjukkan kelainan pada kelenjar pituitary. Hasil pemeriksaan
plasma immunoserology didapatkan
CA125 meningkat (45.57) dan pada pemeriksaan
IFN-Gamma release Assay didapatkan positif. Etiologi kuat yang menyebabkan kerusakan korteks kelenjar adrenal (supra-renal capsule) hingga dapat mengakibatkan
adrenalitis adalah infeksi Tuberkulosis. Dugaan kuat ini didasar
oleh ditemukannya hasil pemeriksaan IFN-Gamma release Assay yang positif. Kerusakan korteks kelenjar adrenal akan menyebabkan penurunan produksi/sekresi dari hormon
kortisol/glukokortikoid dengan/tanpa terjadinya
penurunan produksi hormon aldosteron/mineralokortikoid. Dengan luas 90% kerusakan kelenjar adrenal akan menimbulkan manifestasi klinis. [Griffing GT, dkk., 2018; Barthel A, dkk.,
2019; Betterle C, dkk.,
2019].
Manifestasi klinis hiperpigmentasi pada kulit dan mukosa disebabkan oleh peningkatan aktivitas stimulasi melanosit karena peningkatan konsentrasi ACTH.
Dugaan kuat dari penyakit
Addison dimana terdapat insufisiensi adrenal primer dapat
ditemukan pada pemeriksaan kadar hormon kortisol
serum (hipokortisol) dan ACTH (hiperadrenokortikotropin)
serta pemeriksaan radiologi seperti MRI Upper
Abdomen yang menunjukkan terdapat
cyst node ring enhance di adrenal dextra dan MRI kepala yang tidak menunjukkan kelainan pada kelenjar pituitary.
Keadaan hipokortisol
dan hiperadrenokortikotropin akan
menunjukkan gejala hiperpigmentasi pada kulit dan mukosa akibat peningkatan
melanin yang disebabkan peningkatan
aktivitas stimulasi melanosit karena peningkatan konsentrasi ACTH dalam serum. Pada daerah permukaan mukosa seperti mukosa buccal, bibir bagian dalam,
gusi dan lidah tampak gambaran �patchy
pigmentation�. Gambaran klinis seperti
rambut yang menghitam dan
garis longitudinal berpigmentasi tampak
di kuku. [Erickson QL, dkk., 2000; Jabbour SA, 2003, Liotta EA, dkk.,
2018; Fields & Deborah, 2019].
Manifestasi klinis pada penyakit Addison dapat menyerupai aspek neuropsikiatri seperti gangguan mood, motivasi dan perilaku. Gejala psikosis dapat muncul pada keadaan krisis adrenal yang mengancam jiwa. Mekanisme potensial yang dapat terjadi pada penyakit Addison berupa elektrofisiologis, abnormalitas elektrolit dan metabolik, defisiensi hormon glukokortikoid, peningkatan hormon endorphin, dan berhubungan
dengan Hashimoto Encephalopathy. [Anglin RE, dkk., 2006].
c b a
Gambar MRI Abdomen dan Kepala
(a) Tanda panah menunjukkan gambar MRI Upper
Abdomen dengan cyst node ring enhance
di adrenal dextra (�1.2 x 1.8 x 1.7 cm) dengan kesan sugestif
Tuberkulosis Adrenal. (b) dan (c) Tanda panah menunjukkan gambar MRI Kepala normal (tidak ditemukan pembesaran pada kelenjar hipofisis dan hipotalamus.
Insufisiensi adrenal merupakan keadaan dimana terjadi kekurangan produksi hormon pada kelenjar korteks adrenal. Pengelompokan insufisiensi adrenal berdasarkan etiopatofisiologi terbagi menjadi 3 kelompok. Pertama, insufisiensi adrenal
primer dimana terjadi kerusakan kelenjar korteks adrenal akibat autoantibodi (autoimun), infeksi (tuberkulosis, HIV atau sifilis), perdarahan, keganasan, kongenital atau beberapa jenis obat/prosedur iatrogenik
(etomidate, ketokonazol, flukonazol,
metyrapone, rifampisin, fenitoin,
antikoagulan dan lainnya). Penyebab paling sering pada
negara maju adalah autoimun dimana terdapat autoantibodi yang dapat menyerang enzim di kelenjar korteks adrenal. Keadaan genetik (Major Histocompatibility Complex haplotypes
DR3-DQ2 and DR4-DQ8) dapat berperan
penting dalam menyebabkan insufisiensi adrenal
primer atau adrenalitis autoimun.
Tinjauan klinis dari Ten S, dkk., mengelompokan kegagalan produksi hormon di kelenjar korteks adrenal yaitu adrenal dysgenesis/hypoplasia, adrenal
destruction, dan impaired steroidogenesis. Karakteristik
dari insufisiensi adrenal
primer adalah terjadi penurunan kadar hormon glukokortikoid/kortisol dan mineralokortikoid/aldosterone
akibat penurunan fungsi kelenjar korteks adrenal. Hal ini terjadi infeksi atau adrenalitis akibat autoimun merusak zona fasiculata dan zona glomerulosa yang masing-masing memproduksi hormon glukokortikoid dan mineralokortikoid.
Dalam keadaan akut insufisiensi adrenal primer dapat menjadi krisis
adrenal tetapi keadaan kronik disebut penyakit Addison. [Ten S, dkk.,
2001; Kowal BF, dkk., 2006; Noman SVH, dkk., 2018; Huecker MR, dkk., 2022].
Kedua, insufisiensi adrenal sekunder terjadi akibat kerusakan dari kelenjar pituitary lobus anterior
di otak sehingga menyebabkan defisiensi produksi ACTH (Adrenocorticothropin
Hormone). Keadaan defisiensi
hormon tersebut dalam plasma darah, akan menurunkan produksi hormon glukokortikoid/kortisol di kelenjar korteks adrenal sehingga menimbulkan gejala. Etiologi insufisiensi adrenal sekunder
paling sering adalah cedera traumatik pada otak (TBI) dan panhypopituitarism. Dan etiologi
yang lain adalah perdarahan
pada pituitary, infark pada pituitary (sindrom Sheehan), tumor pituitary, hypophysectomy, radiasi dosis tinggi
pada pituitary dan/atau otak
keseluruhan. [Huecker MR, dkk., 2022].
Ketiga, insufisiensi adrenal tersier terjadi akibat kerusakan pada kelenjar hipotalamus sehingga menyebabkan defisiensi produksi CRH (Corticotropin Releasing Hormone) dan keadaan ini akan
menurunkan produksi hormon ACTH di kelenjar pituitary
lobus anterior di otak dan hormon glukokortikoid/kortisol di kelenjar korteks adrenal. Etiologi dari insufisiensi adrenal tersier paling sering adalah penggunaan steroid eksogen dalam jangka
panjang sehingga akan menimbulkan efek balik negatif
pada kelenjar hipotalamus sehingga menurunkan produksi CRH. Etiologi lain pada insufisiensi adrenal tersier adalah prosedur iatrogenik seperti pembedahan pada kelenjar hipotalamus. [Huecker MR, dkk., 2022].
Evaluasi penyakit Addison dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kadar hormon glukokortikoid
/ kortisol, mineralokortikoid
/ aldosteron, adrenocorticotropin hormone /
ACTH, dan kadar renin. Penilaian
hormon kortisol maupun aldosteron beserta ACTH akan menjelaskan klasifikasi insufisiensi adrenal. Bila terdapat penurunan kadar hormon kortisol
dan/atau aldosteron tanpa terjadi penurunan
kadar ACTH, maka klasifikasi insufisiensi adrenal merupakan primer. Hal ini karena kerusakan yang terjadi hanya pada kelenjar adrenal yang mengalami penurunan produksi. Sedangkan bila terjadi penurunan seluruh kadar hormon
(kortisol, aldosteron, dan
ACTH), maka insufisiensi
adrenal merupakan sekunder.
Pada insufisiensi adrenal sekunder,
kerusakan terjadi pada tingkat sentral, yaitu pada kelenjar pituitary lobus anterior. [Munir S, dkk.,
2022].
Kadar kortisol dalam tubuh memiliki
irama diurnal, dimana kadar hormon ini
di pagi hari sangat tinggi dibandingkan dengan waktu yang lain. Kadar kortisol di pagi hari >18 �g/dL merupakan kadar yang normal dan dapat menyingkirkan diagnosis. Kadar kortisol
di pagi hari <3 �g/dL dapat mendiagnosis insufisiensi adrenal. Apabila kadar kortisol di pagi hari antara
3-19 �g/dL, hal ini disebut equivocal, maka disarankan untuk dievaluasi. [Munir S, dkk.,
2022].
Kadar aldosteron dapat terjadi penurunan
pada insufisiensi adrenal primer, namun
dapat pula normal sehingga pemeriksaan kadar hormon ini cukup
penting dalam diagnosis insufisiensi adrenal primer. Keadaan
normal dari kadar aldosteron dapat tercermin dari insufisiensi adrenal sekunder sehingga perlu dilakukan pemeriksaan kadar ACTH. Terdapat pemeriksaan kadar renin serum, dimana renin ini akan menstimulasi produksi aldosteron, sehingga seharusnya terdapat peningkatan aldosteron. Pada insufisiensi
adrenal primer, aktivitas renin serum meningkat namun terjadi penurunan kadar aldosteron karena kerusakan kelenjar korteks adrenal. [Munir
S, dkk., 2022].
Pemeriksaan ACTH merupakan determinan dalam menentukan klasifikasi insufisiensi adrenal.
Kadar ACTH yang tinggi terjadi
pada insufisiensi adrenal primer dan hal ini terjadi
akibat umpan balik positif dari
rendahnya kadar kortisol serum. Sebaliknya, pada insufisiensi adrenal sekunder kadar ACTH dalam kondisi yang normal hingga menurun, hal ini
terjadi karena terjadi kerusakan pada kelenjar pituitary dalam menerima/merespon Corticotropin
Releasing Hormone (CRH) dan/atau tidak dapat menghasilkan
ACTH. Pada kasus equivocal dilakukan
evaluasi dengan menggunakan metode pemeriksaan tes stimulasi ACTH (Cosyntropin).
Tes ini dilakukan
dengan cara memberikan ACTH eksogen dengan tujuan menstimulasi
hormon kortisol dan aldosteron, dimana kadar kortisol akan diukur pada 0 dan 30 sampai 60 menit post pemberian ACTH. [Munir S, dkk.,
2022].
Pemeriksaan elektrolit yang dapat ditemukan pada penyakit Addison adalah hiponatremia, hiperkalemia, hipoglikemia dan hiperkalsemia. Keadaan hiponatremia dan hiperkalemia disebabkan oleh defisiensi
aldosterone karena penurunan
hormon ini akan menyebabkan ekskresi natrium, reabsorpsi
kalium dan kehilangan cairan
tubuh, sehingga umpan balik akibat
kondisi hipovolemia, tubuh menghasilkan Antidiuretic
Hormone (ADH), keadaan defisiensi
kortisol dapat pula menghasilkan ADH, sehingga terjadi keseimbangan dengan cara absorpsi
cairan. Keadaan hipoglikemia terjadi akibat asupan makanan
yang berkurang karena gejala penyakit Addison dan defisiensi kortisol, dimana mekanisme glukoneogenesis berkurang sehingga tidak dapat menghasilkan glukosa yang cukup dalam tubuh dari
cadangan makanan yang ada. Hiperkalsemia memungkinkan terjadi kehilangan cairan ekstraseluler. Pada kasus
ini telah dilakukan pemeriksaan Thyroid
Stimulating Hormone (TSH) karena pada beberapa kasus terdapat sedikit peningkatan TSH pada kejadian insufisiensi adrenal. Hal ini terjadi akibat penurunan kortisol dan keabnormalan irama sirkardian TSH. [Munir S, dkk.,
2022].
Tidak cukup hanya melakukan
pemeriksaan kadar hormon, untuk memastikan
tidak ada penyebab lain di sentral, perlu dilakukan pemeriksaan pencitraan dengan CT-Scan atau MRI.
Diagnosis biokimia harus dibuat sebelum studi radiografi. Keadaan defisiensi kortisol dan peningkatan ACTH mencerminkan insufisiensi adrenal
primer, dimana pada pemeriksaan
di sentral tidak boleh ditemukan suatu penyebab lain (massa/tumor). Kerusakan primer
pada kelenjar korteks
adrenal merupakan penyebab mutlak dari penyakit
Addison. [Munir S, dkk., 2022].
Pencitraan yang dilakukan pada kasus ini adalah dengan
menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Jarang dilakukan pemeriksaan MRI dalam mendiagnosis penyakit Addison, pencitraan yang lebih sering digunakan adalah CT-Scan. Penelitian yang dilakukan oleh Zhang XC dkk, pemeriksaan MRI yang dilakukan yaitu dengan menilai
karakteristik lesi, termasuk lokasi, ukuran, kontur, intensitas sinyal dan pola peningkatan. Lokasi lesi yang dinilai adalah unilateral atau bilateral
dan karakteristik morfologi
atau ukuran yang membesar diinterpretasikan sebagai massa atau
mengecil diinterpretasikan sebagai atrofi. Berdasarkan ukurannya yang membesar, dilakukan pengukuran rerata panjang maksimum dan lebar pada penampang melintang dan tinggi kraniokaudal maksimum pada bidang koronal. Pada penelitian oleh Lokhart dkk, pembesaran kelenjar adrenal dibandingkan ukurannya dengan kelenjar adrenal yang normal. Pengukuran
intensitas sinyal dilakukan pada setiap lesi yang ditemukan dan diklasifikasikan sebagai hipo/iso-intensitas sinyal pada T1WI dan pembandingan
organ hepar dan hipo/iso/hiper-intensitas sinyal pada T2WI
yang relatif terhadap limpa. Peningkatan pola diklasifikasikan sebagai peningkatan peripheral, peningkatan rim, homogen dan
heterogeny. [Zhang XC, dkk., 2008].
Asosiasi antara temuan MR dan patologi dari infeksi
tuberkulosis adrenal sering
terlihat bilateral (89%) dibandingkan
unilateral dari kelenjar
adrenal, hal ini terjadi karena penyebaran melalui hematogen dan limfogen yang mengarah ke-2 kelenjar adrenal.
Gambaran patologis dari MR
sangat beragam tergantung dengan derajat perubahan seperti tuberkulosis granuloma, nekrosis kaseosa, fibrosis, sikatriks dan kalsifikasi. Pembesaran kelenjar adrenal/massa memiliki gambaran patologis seperti tuberkulosis granuloma dan nekrosis
kaseosa. Pengukuran intensitas sinyal pada gambaran patologis ini adalah hipo
atau iso-intensitas sinyal T1 dan hiper-intensitas sinyal T2. Gambaran patologis nekrosis kaseosa menunjukkan peningkatan perifer pada bagian zona tengah, sedangkan yang tidak terdapat nekrosis kaseosa menunjukkan peningkatan homogen jika ditambahkan
kontras. [Zhang XC, dkk.,
2008].
Baku emas dalam melakukan diagnosis penyakit Addison adalah dengan melakukan pemeriksaan histologis atau patologi anatomi
pada kelenjar adrenal korteks.
Penelitian yang dilakukan
oleh Ranawaka N dan Welikumbura NH, biopsi kelenjar adrenal dilakukan dengan cara meneluri kelenjar
dengan bantuan Computed
Tomography dan dilakukan pemeriksaan
histologis pada sampel
biopsy. Analisis retrospektif
yang dilakukan oleh Lam KY dan Lo CY, menunjukkan hasil otopsi pada penderita penyakit Addison akibat infeksi tuberkulosis yang dilakukan dengan cara adrenalektomi dan pemeriksaan secara histologis berupa nekrosis kaseosa dan inflamasi granulomatosa dengan Langhan's giant
cells serta menunjukkan
bahwa biopsi dengan metode fine needle
aspiration cytology tidak dapat
digunakan sebagai alat diagnosis penyakit Addison.
[Lam KY & Lo CY, 2001; Ranawaka N & Welikumbura
NH, 2021].
Pada awal pemberian farmakoterapi adalah dengan Hydrocortisone tablet
20 mg (Genisone) sebanyak 4
tablet sehari dan Fludocortisone
tablet 0,1 mg sebanyak 1 tablet sehari.
Penyesuaian dosis dengan melakukan penurunan dosis Hydrocortisone
dan Fludocortisone secara perlahan dengan mengikuti keadaan klinis dan perbaikan hasil laboraturium pasien. Pada bulan ketiga setelah diterapi, dilakukan penurunan dosis Hydrocortisone menjadi 3 tablet sehari (60 mg/hari). Pada bulan keenam setelah terapi dilakukan penurunan dosis Hydrocortisone kembali menjadi 2 tablet sehari (40 mg/hari). Pada bulan kesepuluh, terapi Hydrocortisone diturunkan kembali menjadi 1 tablet sehari (20 mg/hari). Penurunan dosis Fludocortisone dimulai pada bulan keenam setelah
awal terapi, dosis diturunkan menjadi � tablet dalam sehari (0,05 mg/hari). Pasien ini juga mendapat terapi OAT (Obat Anti-Tuberkulosis) selama 12 bulan (2 bulan fase intensif
+ 10 bulan fase lanjutan) dengan sediaan FDC. Pada pasien dilakukan pemantauan klinis dan laboraturium. Secara klinis terdapat
peningkatan Berat badan
yang signifikan sebanyak
9kg dalam 1 tahun terakhir. Pasien mengaku keluhan lemasnya membaik dan bisa beraktifitas lebih baik. Keluhan
kulit menghitam semakin berkurang. Pemberian Hydrocortisone merupakan
terapi �drug of choice� pada kasus
penyakit Addison karena sebagai terapi substitusional dalam menggantikan kadar dan fungsi hormon glukokortikoid/kortisol yang kurang akibat kerusakan kelenjar korteks adrenal. Berdasarkan penelitian oleh
Barthel A dkk, terapi dengan menggunakan Hydrocortisone
2-3 kali dosis dari 15-25
mg di pagi hari dapat menggantikan fungsi hormon glukokortikoid/kortisol karena dapat meniru irama
sirkardian hormon tersebut. Pemberian
Hydrocortisone secara adekuat
memiliki efek peningkatan kadar ACTH karena waktu paruh
yang pendek dan jarang sepenuhnya meniru sekresi fisiologisnya. Walaupun efektif, terdapat keterbatasan pemberian golongan kortikosteroid ini secara oral yaitu tidak dapat meniru
fisiologis normal hormon glukokortikoid/kortisol. Pemberian Hydrocortisone dapat diberikan pada malam hari, dimana pemberian
ini harus 4-6 jam sebelum tidur agar tidak terjadi insomnia dan resistensi nokturnal insulin yang
dapat memberikan efek negatif metabolik.
Evaluasi untuk penyesuaian dosis Hydrocortisone dilakukan dengan melihat beberapa parameter klinis pasien (berat badan, edema, tekanan darah, perubahan Cushingoid seperti mental dan performa fisik). Hal ini penting untuk mendeteksi
penggunaan dosis yang tidak adekuat dan mencegah komplikasi metabolik. [Zhou J, dkk., 2009;
Barthel A, dkk., 2019].
Pasien ini juga mendapatkan terapi Fludocortisone, dimana pemberian terapi ini dapat
mengganti fungsi dari hormon mineralokortikoid.
Fludocortisone adalah terapi untuk menstabilkan
kadar air dan elektrolit dalam tubuh. Pada pasien yang menderita penyakit Addison, dosis awalnya dimulai dari 50-100 �g/hari pada pagi hari. Dilakukan
edukasi pada pasien agar dapat diet rendah garam, karena pada pasien dengan penyakit Addison akan timbul gejala
dimana pasien ingin mengkonsumsi garam berlebih akibat efek kompensasi rendahnya mineralokortikoid. Defisiensi mineralokortikoid akan menyebabkan hipotensi karena tidak terjadi retensi
cairan dalam tubuh, dengan pasien
mengkonsumsi garam yang mengandung
Natrium sebagai kompensasi,
sifat Natrium akan menarik cairan untuk memberikan efek seimbang untuk
tubuh. Dengan pemberian Fludocortisone yang dapat memberikan efek seperti mineralokortikoid,
maka konsumsi garam harus dikurangi. Evaluasi dan penyesuaian terapi ini dapat
dilakukan dengan melihat parameter klinis seperti �salt craving�, edema, tekanan
darah yang dikombinasikan dengan kadar Natrium dan Kalium
serum, hormon renin plasma. [Zhou J, dkk., 2009; Barthel A, dkk.,
2019].
Pada laporan kasus yang dilapor oleh Noman SVH
dkk, pemberian OAT dan terapi kortikosteroid secara bersamaan akan menyebabkan terganggunya metabolisme terapi kortikosteroid. Hal ini disebabkan oleh Rifampisin dapat menginduksi secara kuat sistem Cytochrome P450 (CYP)
termasuk metabolisme kortikosteroid. Mekanisme ini akan menurunkan
kadar kortikosteroid dalam plasma dan hal ini sangat berbahaya. Hal ini diatasi dengan
penyesuaian, dimana Noman
SVH dkk meningkatkan dosis kortikosteroid 3-4 kali lipat pada terapi inisial dengan Tuberkulostatik. Namun, beberapa kasus penyakit Addison akibat Tuberkulosis ini tidak terjadi perbaikan
pada fungsi adrenalnya.
[Noman SVH, dkk., 2018].
Hal ini didukung oleh penelitian Barthel,
A dkk, bahwa inisiasi kerusakan kelenjar adrenal yang telah diinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis akan dipercepat dengan adanya kejadian
stres dan pemberian rifampisin yang akan meningkatkan metabolisme kortisol/glukokortikoid. Barthel,
A dkk juga menyebutkan bahwa etiologi akibat kondisi iatrogenik seperti penggunaan obat yang mempengaruhi metabolisme kortisol/glukokortikoid dapat berkontribusi pada fenomena ini. [Barthel A, dkk., 2019].
Pada penyakit Addison
yang menerima terapi substitusi hormonal seperti glukokortikoid dan mineralokortikoid
dalam jangka panjang berhubungan dengan kegagalan total biosintesis hormon
dehydroepiandrosterone (DHEA) yang tidak terkoreksi. Penelitian yang dilakukan oleh Gurnell EM, dkk., Terapi berupa
DHEA dan DHEA sulfat dapat meningkatkan kadar hormon testosteron dalam tubuh secara
signifikan, baik laki-laki maupun perempuan. DHEA akan meningkatkan kehilangan mineral tulang pada collum femoralis secara signifikan (p<0,05) dan tidak
pada tempat lainnya, serta meningkatkan massa tubuh total (p=0,02). Tidak ada manfaat
yang signifikan dari terapi ini pada aspek fungsi kognitif
dan manifestasi klinis seperti kelelahan. [Gurnell EM, dkk., 2008].
KESIMPULAN
Telah
didiagnosis seorang pasien perempuan usia lima puluh empat tahun dengan
tuberculous addison�s disease. Diagnosis pada pasien ini adalah
berdasarkan klinis, laboratoris, dan imaging.
Pada pasien di berikan terapi hydrocortisone dan fludocortisone
yang di lakukan secara bertahap dengan dosis yang di sesuaikan oleh keadaab klinis serta laboratoris pasien. Pasien ini juga mendapatkan pengobatan OAT selama 12 bulan. Setelah dilakukan pengobatan pasien mengalami perbaikan.
DAFTAR PUSTAKA
Adam, Andy (2014). Grainger &
Allison's Diagnostic Radiology (6 ed.). Elsevier Health Sciences.
p. 1031. ISBN 9780702061288.
Anglin RE, Rosebush PI, Mazurek MF. (2006). The neuropsychiatric profile
of Addison's disease: revisiting a forgotten phenomenon. The Journal of
neuropsychiatry and clinical neurosciences, 18(4), 450�459. https://doi.org/10.1176/jnp.2006.18.4.450.
Barthel A, Benker G, Berens K, dkk. (2019). An update on Addison�s disease. New York: Exp
Clin Endocrinol Diabetes, pp 165�170.
Betterle C, Presotto F, Furmanik J. (2019). Epidemiology, pathogenesis,
and diagnosis of Addison�s disease in adults. Padua, Italia: Journal
of Endocrinological Investigation.
Erickson QL, Faleski EJ, Koops
MK, dkk. (2000). Addison�s disease: the potentially
life-threatening tan. Cutis, pp 72-74.
Fields, Deborah. (2019). Addison's disease and
skin problems. News-Medical, viewed 01 April 2022, https://www.news-medical.net/health/Addisons-Disease-and-Skin-Problems.aspx.
Gurnell EM, Hunt PJ, Curran SE, dkk.
(2008). Long-term DHEA replacement in primary adrenal insufficiency: a
randomized, controlled trial. The Journal of clinical endocrinology and
metabolism, 93(2), 400�409. https://doi.org/10.1210/jc.2007-1134.
Griffing GT, Odeke S, Nagelberg SB. (2018). Addison disease. Medscape.
http://emedicine.medscape.com/article/116467-overview Updated: Mar 23, 2017.
Accessed January 2, 2018.
Huecker MR, Bhutta BS,
Dominique E. (2022). Adrenal insufficiency. Treasure Island: StatPearls Publishing.
Jabbour SA. (2003). Cutaneous manifestations of
endocrine disorders a guide for dermatologists. Philadelphia, USA: Am J Clin
Dermatol, pp 315-331.
Kowal BF, Turco J, Nangia AK. (2006).
Addison�s disease presenting as male infertility. Fertil
Steril, pp 1-4.
Kyriazopolou V. Glucocorticoid replacement
therapy in patients with Addison�s disease. Expert Opin
Pharmacother. 2007 Apr. 8 (6):725-9
Lam KY, Lo CY. (2001). A critical examination of adrenal tuberculosis
and a 28 years autopsy experience of active tuberculosis. Hong Kong: Blackwell
Science Ltd, Clinical Endocrinology, pp 633-639.
Liotta EA, Elston DM, Brough A. (2018).
Addison disease. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/1096911-overview
Updated: Jul 18, 2017. Accessed January 2, 2018.
Munir S, Rodriguez BSQ, Waseem M. (2022). Addison disease. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing.
Noman SVH, Visser H, Muller AF, Limonard GJM.
(2018). Addison�s disease caused by tuberculosis: diagnostic and therapeutic
difficulties. Utrecht, The Netherlands: European Journal of Case Reports in
Internal Medicine.
Oelkers, W. (2000). "Clinical diagnosis of
hyper- and hypocortisolism". Noise & Health. 2 (7):
39�48. ISSN 1463-1741. PMID 12689470.
Ranawaka N, Welikumbura NH. (2021). Addison's
disease as a primary manifestation of extrapulmonary tuberculosis: a case
report. India: Indian J Tuberc, pp 405-407.
Ten S, New M, Maclaren N. (2001). Clinical review 130: Addison�s
disease. J Clin Endocrinol Metab, pp 2909-2922.
Zhang XC, Yang ZG, Li Y, dkk. (2008).
Addison�s disease due to adrenal tuberculosis: MRI features. China: Abdom Imaging, pp 689�694.
Zhou J, Ruan L, Li H, dkk.
(2009). Addison�s disease with pituitary hyperplasia: a case report and review
of the literature. Zhejiang: Endocr, pp 285�289.